Psihoseksualni poremećaji

Malo opširniji članak o teroijama, nastanku i lečenju psihoseksualnih poremećaja

Uvod – biološki i filogenetski koreni kontrole seksualnosti

Otkriveni u Frojdovoj psihoanalizi krajem 19. veka, seksualni poremećaji su sve do 60-tih godina 20. veka proučavani i tretirani pod okriljem psihoanalize. Prema Frojdovoj pretpostavci “Seksualni poremećaji nastaju kao simbolički izraz dubokih, neurotičkih poremećaja ličnosti”. Međutim, skupo i dugotrajno analitičko tretiranje ovih poremećaja nije dalo značajne rezultate. U daljim istraživanjima, bihejvioristička objašnjenja dala su relevantnije rezultate, ističući učenje, odnosno klasično uslovljavanje kao mehanizme nastanka ovih poremećaja. Traumatskim ili putem pogrešnih informacija o seksualnom ponašanju uslovljava se reakcija straha, koja može da dovede do inhibicije seksualnih reakcija. Tako je Joseph Wolpe demonstrirao efikasnost terapije sistemskom desenzitizacijom u lečenju seksualnih poremećaja, a Seman se suprotstavljao analitičkim tvrđenjima da analiza nesvesnih konflikata nije neophodna u otklanjanju seksualnih smetnji. On je smatrao da čak ni “obični” traumatski događaji nisu značajni za otkrivanje uzroka seksualnih poremećaja. Masters i Jonsonova dali su veliki broj laboratorijskih istraživanja koja su otvorila put bihejvioralnim principima i tehnikama u lečenju ovih poremećaja. Vremenom je bihejvioralna terapija, udružena sa kognitivnim tehnikama postala jedna od glavnih metoda u lečenju najvećeg broja seksualnih poremećaja, mada se ni ove metode nisu pokazale savršenim i bez nedostataka. Važnost seksualnosti i seksualnog ponašanja ogleda se upravo u svojoj složenosti, pa ne možemo tako lako ove pojave prepustiti samo delovanju okolinskih činilaca.

Iznenađujući su rezultati istraživanja ženske orgazmičke sposobnosti, porema kojima samo 20% (ili 30%) žena u najboljem dobu doživljava orgazam koitalnim putem. Takođe, smatrase da 90% žena postiže orgazam bilo kojim drugim, osim koitalnim putem. Orgazmička sposobnost žene sa njenim starenjem raste, a pojava se uglavnom pripisuje većem iskustvu, zrelosti, nestankom straha od trudnoće i ostalim psihološkim razlozima. Sve ove činjenosti ukazuju na složenost seksualnosti.

Što se tiče muškaraca, prema istraživanjima oko 95% njih iskusi neki oblik privremene ili trajne impotencije. Brock i Leu ukazali su da oko 10 miliona Amerikanaca pati od erekcionih smetnji, a kod 50% uzrok je “strah od neuspeha”. Ovim je dokazano da je psihološka dimenzija kod ljudi jedan od glavnih faktora seksualnosti i seksualne funkcije. Za razliku od primitivnih vrsta kod kojih je seksualni akt čin reprodukcije, ili (kod onih malo viših) primitivni komunikativni akt, kod čoveka je seksualnost sredstvo kojim se izražavaju i viša osećanja kao što su ljubav, prvrženost, poštovanje i bliskost. Sa druge strane, i kod čoveka je primarna svrha seksualnosti reprodukcija. To može biti objašnjenje za neobičnu pojavu koju su otkrili Masters i Jonsonova, a to je pojava da orgazam žene u punoj zrelosti ometa začeće ploda. Zbog toga su pojedine žene, koje su sposobne da rađaju, u određenoj meri lišene koitalnog orgazma do određenog životnog doba.

Na sličan način se objašnjava i kontrola muške seksualnosti. Održavanju filogeneze najviše doprinose jaki mužijaci, zbog čega su osetljiviji muškarci, koji lako razvijaju seksualne strahove od manjeg značaja za ovaj proces. Poznato je da introverni muškarci lakše uslovljavaju seksualne strahove od ekstrovertnih ličnosti, koje su manje osetljive, lakše ulaze u odnose, češće menjaju partnerke brže zasnivaju brakove. Ovakvo je tumačenje u kontekstu osnovne biološke kontrole seksualnosti.

Prerana ejakulacija, kao jedan od najčeščih problema kada je muška seksualnost u pitanju, takođe se može objasniti filogenetskim procesom. Naime, poznato je da naši bliski životinjski preci ejakuliraju odmah po ulasku u telo ženke, jer je cilj koitalne aktivnosti u životinjskom svetu isključivo usmeren na reprodukciju. Imajući ovu činjenicu u vidu, nije previše čudna pojava koju su utvrdili Kinsey i saradnici, a to je da tri četvrtine ispitivanih muškaraca ejakulira unutar tri minuta od početka koitusa.  Evolucija je čoveka snabdela sposobnostima da reproduktivnu ulogu seksualnosti poveže sa zadovoljstvom komunikacije sa drugim bićem. Zato većina muškaraca nauči da voljnim putem kontroliše ejakulatorni refleks.

Kontrola ljudske seksualnosti, pored biološkog objašnjenja, objašnjava se i drugom grupom činjenica, u kontekstu društvene kontrole. Religiozna kontrola seksualnog ponašanja ljudi, koja je još od hrišćanstva, pa sve do danas vrlo uspešno delovala, utemeljena je na uslovljavanju strahova od kazne informacionim putem. Kako seksualni strahovi spadaju u grupu “predisponiranih strahova”, nametanje religijskih stavova je vrlo jednostavan način kontrole

“Seksualna revolucija”, društveni pokret nastao sedamdesetih godina 20-tog veka, nasuprot religijskim stavovima zagovara liberalizaciju seksualnosti, odnosno njeno potpuno oslobađanje od kontrole društva. Zahvaljujući Sigmundu Frojdu, idejnom tvorcu ovog pokreta, ljudska seksualnost stavljena je u sam centar života. On je seksualnost isticao kao glavni faktor, ne samo u životu jedinke, već i celokupne evolucije društva. Tako su se iz ovog pokreta izdvojila dva pravca, jedan, u kome je praćen paralelni razvoj ličnosti i seksualnosti, i drugi, u kome je glavni predmet istraživanja bila uloga seksualnosti u evoluciji društva.  Dok je Frojd smatrao da civilizacija može da opstane samo pod uticajem stroge kontrole seksualnosti, Herber Markuze i Vilhelm Rajh smatrali su da blokada seksualnosti utiče na formiranje bolesnog društva.

Za relativno kratko vreme, seksualna propaganda promenila je stavove ljudi po pitanju seksualnog ponašanja mladih, predbračnih seksualnih odnosa i bračne prevare. Međutim, promena stavova nije u potpunosti promenila i ponašanje. Na globalnom nivou, ljudi se i dalje u pogledu seksualnog ponašanja pridržavaju sličnih principa kao i pre sedamdeset godina.

Teorije o mehanizmima nastanka seksualnih poremećaja

Teorije straha i anksioznosti

Razmatranjem uloge strahova i anksioznosti u nastanku seksualnih poremećaja, neminovno dolazimo do činjenica koje se moraju uzeti u obzir, a to su pojava lakog uslovljavanja seksualnih poremećaja kod muškaraca, problemi vezani za žensku seksualnost, kao i filogenetsko nasleđe koje olakšava društvenu kontrolu seksualnog ponašanja ljudi. U istraživanju odnosa ličnosti i seksualnosti otkriveno je, pak, da kazna, kao fundamentalna mera u nastanku seksualnih poremećaja žena i muškaraca, nema univerzalno dejstvo. Introvertne osobe sa visoko razvijenim neuroticizmom lakše uslovljavaju i stabilnije održavaju seksualne strahove. Nasuprot njima, ekstroverti otežanije uče strahove, ali sa druge strane, otežano uče društveno propisane normeu okvirima seksualnosti.

U istraživanjima Ajzenka (Eysenck) i saradnika (1975) utvrđeno je da ekstravertne ličnosti češće od introverata seksualno maštaju, u većem stepenu masturbiraju, menjaju veći broj partnera, u večpj meri eksperimentišu sa seksom, ali i u manjoj meri  ispoljavaju seksualne poremećaje od neurotičnih introverata. Zbog svojstva CNS-a neurotični introverti lakše uče strahove bilo koje vrste, a posebno seksualne strahove. Erekciju muškog polnog uda i klitorisa kod žene kontroliše parasimpatički nervni sistem, dok su ejakulacija i orgazam pod kontrolom simpatičkog nervnog sistema. U stanjima napetosti, zebnje, brižnosti i strahova simpatički sistem preovlađuje nad parasimpatičkim uticajem kontrole autonomnih funkcija, pa u ovakvim stanjima može doći do nedovoljne erekcije ili njenog odsustva, prerane ejakulacije kod muškarca, ili nedovoljne lubrikacije ili anorgazmije kod žene.

Treba istaći i ulogu ranog učenja u nastanku seksualnih strahova. Kažnjavanje instrumentalnog seksualnog ponašanja(npr. čitanje erotske literature) može da promeni smer takvog ponašanja, dok kažnjavanje apetitivnog ponašanja (masturbacija) može u potpunosti da ukine kasnije motive za ispoljavanje takvog ponašanja. Zato je vrlo bitno otkriti koja vrsta ponašanja je kažnjavana u ranom detinjstvu kako bi razumeli proces nastanka seksualnog poremećaja u zrelom dobu.

“Strah od neuspeha” je uobičajeni termin kada se govori o seksualnim strahovima. Ovaj termin odražava pojavu da doživljeni neuspeh u koitalnom aktu kasnije sebe pothranjuje novim neuspehom (Zdravković, Petrović, 2006). Međutim, neuspeh može biti podstaknut velikim brojem fizičkih i psiholoških uzroka kao što su umor, iscrpljenost, preterana konzumacija alkohola, preterano uzbuđenje, nipodaštavanje rečima, ismevanje, podcenjivanje…Neuspeh se može desiti slučajno, sticajem okolnosti, ali i kao posledica dubljih strahova, ranije uslovljenih, u kojima okolnosti samo potpomažu neuspeh. I jedna i druga vrsta seksualnih strahova nastaje podsrestvom dva mehanizma : kognitivnim učenjem i traumatskim (klasičnim) uslovljavanjem.

Kognitivno učenje i seksualni strahovi

Pogrešna informacija ili pogrešno obrađena, može dovesti do toga da se aspekt seksualnosti poveže sa opasnošću. Tako nastao strah u određenim situacijama seksualne igre može dovesti do neuspeha , čime se formira strah od neuspeha. Ovakvi strahovi mogu se grupisati u tri glavna kognitivno – emocionalna kompleksa: problem prihvatanja-neprihvatanja, problem kontrole strašljive osobe od strane seksualnog partnera i strah osobe od sopstvene neadekvatnosti. Prva dva straha spadaju u vrstu socijalnih strahova i imaju indirektni uticaj na seksualnu funkciju strašljivog partnera. Strah od sopstvene neadekvatnosti, ne mora imati veze sa emocionalnim odnosom između partnera. Strah može nastati upoređivanjem sopstvene fizičke ili seksualne anatomije sa anatomijom drugih, sopstvenog seksualnog ponašanja sa pričom seksualnog ponašanja drugog para, čitanjem seksološke literature i dr. Ovakav strah poznatiji je u praksi kao “kompleks malog penisa”.

Traumatski nastanak seksualnih strahova

Nastanak traumatskih seksualnih strahova objašnjen je Pavlovljevim klasičnim uslovljavanjem. Neutralne draži, kao što su seksualna igra, ili neki proces seksualnog vaspitanja, ukoliko su u bliskom dodiru sa bolom, vremenom dobijaju sposobnost da izazovu strahove koji su prethodno bili izazivani bolom kao bezuslovnom draži. Tada ove, prethodno neutralne draži, postaju signal za doživljavanje neuspeha. Ovakva automatizovana reakcija može dovesti do erekcionih ili ejakulacionih smetnji muškarca ili vaginizma , bolnog koitusa ili anorgazmije kod žena. Mnogi muškarci izjavljuju da im je erekcija bila zadovoljavajuća sve do određenog momenta u seksualnoj igri, a takav momenat odgovara tački uslovljavanja straha. Slično je i kod žena koje pate od vaginizma ili bolnog koitusa ili koje na vrhuncu uživanja ipak ne doživljavaju orgazam. Ovakvi poremećaji mogu biti vezani za specifične okolnosti (u toku određenog doba dana, na određenom mestu ili ,pak, u idealnim uslovim)  ili specifične partnere (plave ili crne puti, “lake” žene ili “grubi” muškarci)

Racionalni seksualni strahovi.

Postoje i seksualni strahovi koji imaju racionalnu podlogu, uglavnom vezani za neke zdravstvene probleme kao što su moždani ili srčani udar, hipertenzija i sl. Takođe, u ove strahove spada i strah od trudnoće, naročito ukoliko partner izbegava kontracepciju. U ovakvim slučajevima terapeut treba da informiše pacijenta o realnim rizicima koji su povezani sa seksualnom aktivnošću.

Seksualni poremećaji organskog karaktera

U poremećaje ove vrste spadaju, pre svega vaskularni poremećaji, kao i promene na krvnim sudovima kod nelečenog dijabetesa. Takođe, značajne su i promene na venskim krvnim sudovima u genitalnom regionu. Prema Eriću (1993) posebno su zaove vrste poremećaja značajne hiruške intervencije na prostati, aortoilijačnimkrvnim sudovima, simpatektomija,  endokrinološka oboljenja , oboljenja kičmene moždine, moždana oboljenja uzrokovana alkoholom, oboljenja bubrega, sistemske i degerativne bolesti, multipla skleroza kao i oboljenja genitalnih organa, naročito prostate. Seksualni poremećaji javljaju se i kod zloupotrebe lekova i droga i td.

Primarni i sekundarni seksualni poremećaji pogodni za primenu kognitivno-bihejvioralne terapije

Kako bi prevazišli konfuziju u klasifikaciji, nabrojaćemo glavne fenomenološke oblike seksualnih poremećaja.

Kod žena:

1. Bol prilikom koitusa
2. Vaginizam
3. Nizak nivo seksualnih potreba i želja
4. Nemogućnost žene da doživljava prijatnost upredigri ili u koitusu
5. Anorgazmija
6. Koitalna anorgazmija uz sposobnost žene da doživljava orgazam drugim putem
7. Mogućnost žene da doživljava zadovoljstvo tokom koitusa ali ne orgazam

Kod muškaraca:

1. Nedostatak seksualnih želja i potreba
2. Bolni koitus
3. Prerana ejakulacija uz dobru erekciju
4. Prerana ejakulacija uz nedovoljnu erekciju
5. Nedovoljna erekcija uz mogućnost koitalnog odnosa
6. Nedovoljna erekcija uz nemogućnost koitalnog odnosa
7. Dobra erekcija isključivo u situacijama koje nisu prikladne za koitalni odnos
8. Zadovoljavajuća erekcija samo u predigri
9. Zadovoljavajuća erekcija samo sa stalnom partnerkom
10. Zadovoljavajuća erekcija samo sa nestalnim partnerkama
11. Zadovoljavajuća erekcija isključivo sa “lakim” ženama
12. Zakasnela ejakulacija
13. Neiskorišćen (nekonzumentni) brak

Opšti principi lečenja seksualnih poremećaja

Od prvog terapijskog programa, koji su kreirali Masters i Jonsonova (1970), moderno lečenje seksualnih poremećaja zasnovano je na empirijskoj činjenici da postoji recipročno inhibitorni odnos između straha i seksualnih reakcija. Zbog prirode seksualnosti ponašanje seksualnih partnera je pragmatičnog karaktera i orijentisano je prema doživljavanju vrhunca zadovoljstva i prijatnosti, odnosno orgazma. Kod osobe koja ispoljava seksualni poremećaj visom strah inhibira seksualne reakcije, što uzrokuje neuspeh. Zbog toga se u terapijskoj praksi pre svega savetuje da se uzdržava od koitalnih odnosa kao i sekvenci seksualne igre koji prethode koitusu, kako se mehanizmom generalizacije ne bi izazvao strah i anksioznost. Savetuje se upražnjavanje onih sekvenci koje su daleko od koitalne aktivnosti, kao što su dodir, blaga masaža izvan erogenih zona i dr. Vremenom ovakve aktivnosti izazivaju seksualno uzbuđenje koje će zadobiti sposobnost da inhibiše strah, a tek nakon toga se polako uvode i druge aktivnosti, koje vode samom koitusu.

Prvi princip: princip recipročne inhibicije straha od neuspeha samim seksualnim reakcijama.

Kako je veliki broj strahova kognitivnog porekla, tj. uslovljeni i su ili nedovoljnim poznavanjem sopstvene seksualne anatomije, ili nekim pogrešnim stavovima, zabludama i predrasudama, drugi i treći princip ističu važnost sledećih zadataka:

Drugi princip seksualne terapije zasnovan je potrebom da pacijent, koristeči sva čula, upozna svoju seksualnu anatomiju.

          Treći princip sadržan je u “pokušaju terapeuta da jednom ili drugom tehnikom kognitivne terapije oslobodi pacijentazabluda i predrasuda o seksualnom ponašanju i, eventualno, promeni odnos pacijenta prema seksualnosti uopšte, kao i prema svom seksualnom ponašanju” (Zdravković, Petrović, 2006)

Četvrti osnovni princip seksualne terapije podrazumeva rad na komunikaciji partnera kako bi se prevazišli problemi međusobnih agresivnih i defanzivnih transakcija.

 

Opšti model lečenja seksualnih poremećaja

Model lečenja seksualnih poremećaja koji su kreirali Masters i Jonsonova 1970. i dan danas, uz izvesne izmene, koristi se u kognitivno – bihejvioralnoj praksi. Postoji nekoliko osnovnih pravila kojih pacijent i terapeut moraju da se pridržavaju kako bi proces lečenja bio uspešan:

1. Obavezna zabrana koitalne aktivnosti tokom tretmana. Ovu zabranu parovi često krše.
2. Desenzitizacija seksualnih strahova na određene situacije. Odvija se postepeno, kroz strukturisane vežbe u kojima seksualni par kod kuće ispunjava određene zadatke.
3. U ovim vežbama par vežba suočavanje sa određenim seksualnim situacijama. Početne vežbe odnose se na “meke” seksualne situacije, upoznavanje sopstvene anatomije, dodir i milovanje partnera ili partnerke na negenitalnim delovima tela, a tek nakon ovladavanja ovakvim zadacima slede “tvrđe” situacije kao što su upotreba “prljavih” reči i izraza, oralni seks, masturbacija…Par upražnjava određeni zadatak sve dok u seksualnoj situaciji postoji makar i malo anksioznosti i napetosti. Kada se nelagodnost zameni prijatnošću, prelazi se na rešavanje narednog zadatka.
4. Obuka seksualnog para u kojoj će steči teorijska i praktična znanja o anatomiji, fiziologiji, i psihologiji seksualnog ponašanja i znanja o sopstvenoj seksualnoj anatomiji i fiziologiji.
5. Gašenje predrasuda i zabluda o seksualnom ponašanju.
6. Obuka u asertivnoj komunikaciji.

Lečenje pojedinih seksualnih poremećaja

U lečenju specifičnih oblika seksualnih poremećaja kod muškaraca i žena koriste se specifične tehnike koje se prilagođavaju prirodi samog poremećaja, kao i samom pacijentu. Ukoliko se par zajedno leči, bitno je da se određeni postupci u lečenju uključe u određenim fazama tretmana. Ukoliko jedan od partnera odbija lečenje ili ukoliko seksualni problem nije zajednički problem, primenjuju se dodatne tehnike u skladu sa tom situacijom. Dodatne tehnike ne primenjuju se van programa lečenja seksualnih poremećaja, već se one usklađuju i prilagođavaju mu se.

Prerana ejakulacija

Masters i Jonsonova su osnovu za definiciju prerane ejakulacije određuju prema usklađenosti organizma žene i muškarca u koitalnom odnosu. Oni smatraju da muškarac koji u pedeset koitalnih odnosa ne zadovolji ženu, pati od prerane ejakulacije. Kako je većina žena koitalno anorgazmička, javlja se problem u prihvatanju ovakve odredbe. Imajući u vidu Kinseyeva istraživanja i podatak da tri četvrtine muškaraca koje je ispitivao ejakuliraju u roku od 3 do 5 minuta od početka odnosa, za definisanje ovog poremećaja bi od većeg značaja bila vremenska dimenzija. Tako se poremećajem prevremene ejakulacije može smatrati ejakulacija ispod donjeg kritičnog vremena. Međutim, jedan broj muškaraca javlja se terapeutima zbog straha od prevremene ejakulacije, ali kada im se iznese podatak da su 3 do 5 minuta ejakulatorna mera većine muškaraca, pacijenti često bez daljeg straha nastavljaju sa svojim seksualnim aktivnostima. Takođe, bitno je objasniti pacijentu da postoje metode i tehnike kojima se uspešno može kontrolisati ejakulatorni refleks. U nekim drugim situacijama potrebno je, pre nego što se postavi dijagnoza prerane ejakulacije, analizirati seksualnu situaciju para.

Ejakulacija može biti primarna i sekundarna. Mehanizam nastanka primarne ejakulacije nije poznat, a pripisuje se mahom konstitucionalnim razlozima. Uzrok sekundarne prerane ejakulacije mogu biti lokalni procesi na genitalnim organima ili mogu biti uslovljeni emocionalnim reakcijama straha i anksioznosti na seksualne draži i situacije. Ovi strahovi mogu nastati u ranom seksualnom životu osobe doživljavanjem nekih negativnih iskustava  ili okolnostima. Ponekad mogu biti uzrokovani napetošću ili razočaranjem zbog “kratkog daha” tokom prvog seksualnog iskustva, koji je inače normalna pojava. Psihoanalitičari smatraju da prerana ejakulacija može biti simbolički izraz kojim muškarac iz nekih nesvesnih razloga kažnjava partnerku. Postoje i mnogi drugi faktori koji nisu direktno povezani sa seksualnim ponašanjem, kao što je stres. Kako je seksualni čin vid komunikacije među partnerima, prerana ejakulacija može predstavljati instrumentalizovanu reakciju koja ima određeni cilj u partnerskim odnosima, kao što je kažnjavanje, potčinjavanje, izazivanje osećaja krivice i td.

U tretmanu prerane ejakulacije koriste se dve dodatne tehnike samopomoći: “Tehnika stiskanja” i “Start – stop” tehnika. Obe tehnike pomažu muškarcu da stekne bolju kontrolu nad ejakulacijom.

Tehniku stiskanja uveli su Masters i Johnsonova koji su mehanizam ove tehnike zasnivali na činjenici da dovoljno jaka i adekvatno primenjena spoljna draž može da inhibiše (zakoči) ejakulatorni refleks. Ova tehnika precizno je određena empirijskim istraživanjima. Samozadovoljavanjem, masturbatornim nadražajem od strane partnerke ili tokom koitusa kada muškarac oseti impuls za ejakulacijom, partnerka ili sam muškarac prstima stiska određeno područje polnog organa, čime se inhibira ejakulatorni refleks. Ovaj postupak ponavlja se nekoliko puta, a u poslednjem ponavljanju muškarac ejakulira.

Tehnika start – stop podrazumeva da se samozadovoljavanjem ili masturbatornim nadražajem od strane partnerke muškarac dovodi u stanje impulsa za neodloženom ejakulacijom. Masturbacija se tada prekida uz pauzu od 1/2 minuta, a zatim se postupak ponavlja. Posle 4 – 5 ponavljanja muškarac nesmetano ejakulira. Savetuje se primena tehnike dve nedelje, najmanje 4 puta u toku nedelje. Sledeći korak u terapiji je primena ove tehnike tokom koitusa.

Odložena ejakulacija

Poremećaj odložene ejakulacije je retka pojava koja se javlja u 1 do 2 % kliničkih slučajeva. Pojavu karakteriše jako otežana ili izostanak ejakulacije muškarca tokom koitusa, a može se javiti i tokom samozadovoljavanja ili u slučaju kada žena masturbatorno zadovoljava muškarca. Ovaj poremećaj, kao i većina seksualnih poremećaja, osujećuje oba partnera. Terapija ovog poremećaja zasniva se na promeni odnosa muškarca prema svojoj seksualnosti. Potkrepljuju se seksualni fantazmi, teži da se pokaže interes za erotsku literaturu , razvije moć opažanja za erotiku i erotske situacije. Pre psihoterapije neophodno je utvrditi da nema organskih faktora.

Da bi se seksualni fantazmi pospešili, Fernsterhejm i Baer (1997.) preporučili su određeni postupak: Osoba najpre zamišlja određeni seksualni fantazam i beleži stepen seksualnog uzbuđenja na skali od 0 do 100. Nakon toga ponovo zamišlja isti fantazam i pokušava da pojača uzbuđenje dodavanjem određenih detalja. Veoma su važni učešće i pomoć partnerke.

Anorgazmija

Kao što je napomenuto, filogenetsko nasleđe u velikoj meri kontroliše erekciju kod muškaraca i orgazmički refleks kod žena. Kod žena u punoj fertilnoj snazi orgazam ometa začeće, pa je i anorgazmija koitalnim aktom prirodna pojava. Međutim, “nemogućnost ovih žena da klitorisnim nadražajem dožive orgazam, može se tumačiti kao znak orgazmičkog poremećaja” (Zdravković, Petrović, 2006.). Žene u godinama, koje više nisu fertilno sposobne, a uprkos tome nisu u stanju da koitalnim putem dožive orgazam, su anorgazmičke. Takođe, brojni organski poremećaji mogu da ometaju orgazmički refleks. Samo 20 do 30% žena koje su na vrhuncu svoje seksualne snage  doživi orgazam za vreme koitalnog akta, ali 90% njih su orgazmičke ili poliorgazmičke svakim drugim putem sem koitusom, a najčešće nadraživanjem klitorisa. Različiti oblici anorgazmije, u određenim situacijama i pod određenim okolnostima, ukazuju da je pojava vezana za uslovljenu reakciju straha koja mehanizmom recipročne inhibicije onemogućava doživljavanje orgazma žene u tim specifičnim situacijama.

Imajući u vidu sve ove činjenice, možemo razlikovati primarnu anorgazmiju (žena nikada u životu nije doživela orgazam), sekundarnu anorgazmiju (žena je doživljavala orgazam ali ga sada ne doživljava) i situacionu anorgazmiju ( žena samo u nekim situacijama doživljava orgazam).

U lečenju anorgazmije jedna od najznačajnijih tehnika jesu Kegelove vežbe. Kao i kod jačanja ostalih mišića u telu, postoji pretpostavka da bi jačanje genitalnih mišića doprinelo boljem prokrvljivanju genitalnih organa, čime bi osoba postala perceptivnija za seksualne senzacije. Ovim bi se poboljšao erekcioni i orgazmički potencijal. Vežbe se intenzivno upražnjavaju tokom dve nedelje po strukturisanom programu. Preporučuje se da ove vežbe postanu sastavni deo života i da se upražnjavaju i nakon terapije. Cilj tretmana je izazivanje orgazma tokom koitusa, a u tom cilju se paru daju određeni domaći zadaci koji najpre podrazumevaju izazivanje orgazma isključivo klitorisnim nadražajem. Nakon svega toga se na klitorijalnu stimulaciju, pre doživljavanja orgazma, nadovezuje penetracija, pa se orgazam vremenom vezuje za vaginalne senzacije.

Poremećaji erekcije (impotencija)

Naziv ovog poremećaja dolazi od latinske reči “impotentio“, što u bukvalnom prevodu znači kilavost ili slabost polnog uda (Zdravković, Petrović, 2006). Ovo je pojava da se kod muškarca javlja stalna ili povremena nesposobnost da na zadovoljavajući način obavi koitalni odnos, zbog nedovoljne nabreknutosti polnog uda. Postoje različiti stepeni “mlitavosti” polnog uda. Može biti apsolutna, ali može da postoji izvesna nabreknutost koja ne može da dovede do penetracije. Smetnje erekcije ne prate uvek i ejakulatorne smetnje, međutim, da bi došlo do ejakulacije neophodna je izvesna ukrućenost uda.

Impotenciju delimo na primarnu i sekundarnu. Primarna impotencija javlja se u slučajevima u kojim muškarac nikada nije imao dovoljnu erekciju koja bi mu omogućila koitalnu aktivnost. Sekundarna impotencija javlja se kod muškarca u određenom trenutku, a da se do tog trenutka nije javljala. Postoje i organska i psihogena impotencija. Psihogena nastaje uglavnom kao posledica vezivanja straha za seksualni kontakt, koji inhibiše seksualne funkcije muškarca. Neki pokazatelji psihogene impotencije mogu biti: postojanje noćne erekcije, postojanje erekcije u specifičnim okolnostima, koje često nisu seksualno prikladne (bioskop, zabava, prepuna plaža…), ili je erekciju moguće izazvati masturbacijom.

Na početku psihoterapije ovog poremećaja uzimaju se podaci na osnovu kojih terapeut upoznaje prirodu problema i određuje plan terapije. Zatim sledi informisanje pacijenta o seksualnosti i seksualnom ponašanju, što klijentu može dati uvid u sopstveno seksualno funkcionisanje, olakšava otvorenu seksualnu komunikaciju i neretko umanjuje pojedine strahove. Terapija se zasniva na postepenoj desenzitizaciji strahova. Muškarci sa erektalnim disfunkcijama često imaju problem sa usmeravanjem pažnje na prijatne senzacije u kojima treba da uživaju, već svu pažnju usmeravaju na svoj polni organ, očekujući uzaludno erekciju. Tako se podiže nivo simpatičke aktivnosti koji ometa erekciju. Tokom terapije potrebno je klijentu stalno ukazivati na to da tokom izvođenja domaćih zadataka pokuša da usmeri pažnju na prijatne senzacije i da u tome uživa. Kada se erekcije počnu redovno javljati, par se instruiše da partnerka, tokom seanse domaćeg zadatka, zaustavi dodirivanje partnera i da puste da erekcija nestane. Kada nestane erekcija partnerka ponavlja akt stimulacije, a ceo postupak se ponavlja nekoliko puta. Na ovaj način se rasterećuju strahovi muškarca od toga da će erekcija nestati i da se više neće vratiti. U terapijski program je ponekad potrebno uvesti i obuzdavanje vagine.

Frigidnost

Frigidnost je pojam koji se, u svom užem značenju, odnosi na izostanak uzbuđenja žene uzrokovan delovanjem seksualnih draži i situacija. Prema širem shvatanju, frigidnošću se označavaju brojni poremećaji, od nedostatka seksualne želje do anorgazmije (Zdravković, Petrović, 2006.). Ovakvo šire određenje ima za cilj skidanje negativne oznake dobrom delu pripadnica ženskog pola, a sa druge strane, izbegava se negovanje pesimizma žena koje se označavaju frigidnim. U skladu sa užom odredbom ovog pojma, praksa pokazuje da ovu seksualnu disfunkciju karakterišu sledeće pojave u seksualnom ponašanju: osoba ima nizak nivo seksualnog nagona, par retko upražnjava koitalne odnose, osoba otvoreno priznaje da je erotika ne interesuje, da nema seksualne želje, izostaje postojanje fantazama ili snova erotičnog karaktera. Tokom seksualnih odnosa osoba ostaje hladna. Postoji primarna i sekundarna frigidnost. Mehanizmi nastanka primarne frigidnosti nisu dovoljno jasni. Postoji mišljenje da je frigidnost dobrim delom uslovljena hereditetom. Nije retko da se dodje do podataka da je žena koja ispoljava ovaj oblik frigidnosti fizički kažnjavana u detinjstvu zbog masturbacije ili imitacije seksualne igre sa vršnjacima. Ponekad, kao posledica silovanja, može doći do traumatskog uslovljavanja straha i genitalne inhibicijeseksualne budnosti žene na svim nivoima.

Što se tiče sekundarne frigidnosti, faktori koji učestvuju u njenom nastanku su brojni. Može se javiti kao simptom depresije, zloupotrebe farmakoloških supstanci, ili kao posledica iscrpljujućih telesnih bolesti. Često se javlja u brakovima u kojima je došlo do zasićenja i umora. Ako se radi o emocionalnom zahlađenju u partnerskim odnosima, lečenje frigidnosti je neizvesno, a prognoza loša.

Lečenje sekundarnih oblika frigidnosti usmereno je na otklanjanje uzroka koji su uticali na njegov nastanak. Lečenje primarnih oblika frigidnosti je dug proces koji je često neizvestan. Zapaženo je da je većina frigidnih žena ravnodušno po pitanju svog spoljašnjeg izgleda, ili po pitanju svog utiska na druge ljude. One imaju hladan odnos prema životu i retko ispoljavaju oduševljenje, oskudno komuniciraju i retko izražavaju rečima svoja prijatna osećanja. Sve ovo vodi teškoćama u tretiranju ove disfunkcije. Na osnovu svih tih zapažanja, Gillan je kreirala terapijski program koji se sastoji iz četiri faze i upravljen je na neposredno menjanje seksualnog ponašanja žene.

U prvoj fazi žena uči da promeni osnovni egzistencijalni stil, unoseći estetiku svakodnevice u svoj život. Skreće joj se pažnja na sopstveni izgled, šminku, garderobu, ukus fine hrane, mirise i razne spoljne prijatnosti. Gillan smatra da usvajanjem ovakvog stila, žena podiže samopoštovanje i usvaja princip doživljavanja zadovoljstva.

U drugoj fazi radi se na promeni oskudne socijalne komunikacije. Još uvek se ne insistira na promeni seksualnog ponašanja, već se pacijent uči da slobodno, u svakoj prilici izrazi pozitivna osećanja, bilo prema partneru ili drugim ljudima.

Treća faza se odvija sporo i oprezno jer se ovde radi na promeni seksualnog ponašanja, vodeći računa o sistemu seksualnih vrednosti pacijentkinje. Ženi se prethodno prvo pokazuju fotografije privlačnih žena i muškaraca i zajedno sa terapeutom ona diskutuje elemente privlačnosti osoba na fotografijama. Najpre se posmatraju i analiziraju fizički kvaliteti obučenih, a potom i golih žena i muškaraca. U drugom delu ove faze, terapeut suočava ženu sa “mekim” pornografskim materijalom, a zatim, uz pristanak pacijentkinje, izlaže joj se i “tvrđi” materijal. Uz savete da više čita erotsku literatur, otvoreno razgovara o seksu i seksualnosti sa partnerom ili bliskim ljudima, teži se da se žena edukuje o seksualnosti i da ove teme prihvati kao nešto što nije strano.

Četvrta faza ima za cilj da dalje podigne seksualnu budnost žene. Završava se slično kao i lečenje svih ostalih seksualnih poremećaja

Vaginizam

Vaginizam je poremećaj koji se manifestuje nevoljnim spazmom muskulature vagine. Kontrakcijom mišiča zatvara se otvor vagine, čime se onemogućava prodiranje penisa u vaginu žene (Zdravković, Petrović, 2006.). U težem obliku može doči do spazma muskulature karlice, butina, pa i celog tela. Ova pojava se javlja i u higijenskim postupcima i prilikom ginekološkog pregleda. Ovakve reakcije najčešče su vezane za strah od povređivanja, doživljavanja bola, ali mogu dobiti i elemente paničnog straha. Vaginizam takođe može biti primarni i sekundarni. Kod primarnog vaginizmanemamo podataka iz života osobe o prethodnim koitalnim odnosima, ginekološkom pregledu, masturbatornim aktivnostima. Kod sekundarnog vaginizma kod žene  prethodno nije postojao strah od ovakvih aktivnosti. Treba imati u vidu da postoje i organski uzročnici vaginizma, a to su uglavnom zapaljenja ili anomalije ženskih polnih organa. Psihogeni vaginizam nastaje delovanjem fizičke traume na neki oblik seksualnog ponašanja, kao posledica rigidnog vaspitanja ili lošeg iskustva u seksualnom životu. Praksa je pokazala da se kod introvertnih osoba vaginizam javlja kao posledica uslovljene reakcije straha, dok kod ekstrovertnih ličnosti predstavlja instrumentalizaciju koja ima za cilj ostvarivanje neke dobiti.

Lečenje vaginizma je jednostavno i efikasno. Uspešnije je ako se u proces lečenja uključi i  partner (u kasnijim fazama). Terapija počinje davanjem informacija o anatomiji polnih organa i seksualnom ponašanju. Klijentkinji se, potom, savetuje upoznavanje sopstvenog tela i polnog organa. Kegelove vežbe takođe su sastavni deo tretmana. U terapiji vaginizma koriste se dilatatori različitih veličina, mada je nekada umesto toga dovoljna i upotreba prstiju. Najpre klijentkinja prst ili dilatator, počev od najmanje veličine uvlači u vaginu. U narednoj fazi se uvlačenje terapijskih pomagala radi u prisustvu partnera. Nakon toga, partner preuzima ulogu manipulatora terapijskim pomagalima, a u završnoj fazi izvodi se koitus.

Dispaurenija (bol u toku koitusa)

Bol prilikom koitusa javlja se kod oba pola, ali znatno češće kod žena. Izražava se fizičkim vaginalnim ili bolom u penisu u toku koitalnog akta. Uzrok bola je  najčešće organski i povezan je sa lokalnim oboljenjima vagine ili penisa. Kod žena, najčešči uzročnici su vaginalne infekcije, kao i neka sistemska oboljenja, ožiljci, čvrst himen, ali najčešće nedovoljna lubrikacija. Kod muškaraca bol je najčešće uzrokovan usled zapaljenja glavića penisa zbog nedovoljne higijene, raznih oboljenja ili anomalija. Što se tiče psiholoških uzročnika dispaurenije, oni su ređa pojava. Prema nekim autorima koitalni bolovi predstavljaju izraze dubljih intrapsihičkih konflikata. U nekim slučajevima bol zahvata ceo genitalni aparat muškarca ili žene. Zbog bolova, dispaurenične osobe lako uslovljavaju traumatske strahove, pa ovaj poremećaj može biti udružen i sa drugim oblicima seksualnih poremećaja (vaginizam, neiskorišćen brak, impotencija ili prerana ejakulacija).

Pre početka lečenja, najpre treba isključiti organsku genezu.  Posebno je važna lubrikacija žene, a ponekad se partnerima savetuje promena seksualnog položaja. Terapija se zasniva na sistemskoj desenzitizaciji strahova od određenih situacija, koje se otkrivaju pažljivim intervjuom sa klijentom.

Neiskorišćen brak

Pojmom “neiskorišćen brak” označava se situacija između partnera gde ne postoje koitalni odnosi. Ova pojava nije tako česta, mada podaci nisu u potpunosti poznati jer mnogi parovi traže pomoć od lekara različitih specijalnosti. Kao uzročnici neiskorišćenog braka,  najčešće se nalaze drugi seksualni poremećaji kao što su dispaurenija i vaginizam, strah od povređivanja i druge vrste strahova, a ovakvi problemi se u većini slučajeva javljaju kod žena. Kod muškaraca je impotencija najčešći problem koji dovodi do neiskorišćenog braka. Na terapiju, u najvećem broju slučajeva, dolaze parovi koji ispoljavaju udružene seksualne poremećaje, a najčešće su to dispaurenija i vaginizam kod žena i impotencija kod muškaraca. Postoje i takvi parovi koji imaju bogat seksualni život koji ne podrazumeva koitus. U ovakvim slučajevima koitus se najčešće zamenjuje bogatom i raznovrsnom predigrom, pa se tako i objašnjava dužina trajanja ovakvih brakova.

Ne postoji specifični terapijski program namenjen lečenju neiskorišćenog braka. Tehnike lečenja koje se primenjuju zavise uglavnom od uzroka koji je doveo do pojave neiskorišćenog braka.

Literatura

1. Erić, Lj. i Erić, M. (2002). Psihoseksualna terapija, Medicinski fakultet u Beogradu.
2. Jerotić, V. (1989). Seksualne smetnje odraslih, Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd.
3. Zdravković, J. (1985). Strahovi i seksualnost, smetnje i terapija, Nolit, Beograd.
4. Zdravković, J. i Petrović, D. (2006). Muškarci i žene, Jagodina: 3M Studio.